6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 13.maddesi gereğince; İlgili kişi, bu Kanunun uygulanmasıyla ilgili taleplerini yazılı olarak veya Kurulun belirleyeceği diğer yöntemlerle veri sorumlusuna iletir. Veri sorumlusu başvuruda yer alan talepleri, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilir. Veri sorumlusu talebi kabul eder veya gerekçesini açıklayarak reddeder ve cevabını ilgili kişiye yazılı olarak veya elektronik ortamda bildirir. Başvuruda yer alan talebin kabul edilmesi hâlinde veri sorumlusunca gereği yerine getirilir. Başvurunun veri sorumlusunun hatasından kaynaklanması hâlinde alınan ücret ilgiliye iade edilir. Bu nedenle, KVK Kanunu kapsamında bir “veri sorumlusu” olarak tarafımıza yapabileceğiniz talep ve başvurularda ilgili kişi/başvuru sahibi olarak işbu form ile aşağıdaki seçeneklerden biri kapsamında başvuru yapabilirsiniz;

1. Doğrudan başvuru sahibinin aşağıda yer alan adresimize gelerek T.C. Kimlik Kartı ibrazı ile kimliğini ispatlayarak başvuru yapması;

   Fiili başvuru adresimiz; Kocaeli KOBİ O.S.B. Köseler Mahallesi, 29. Sk. No:14, PK:41455, Dilovası/Kocaeli

2. Noter aracılığıyla başvuru yapılması veya iadeli taahhütlü mektupla iletişim adresimize iletilmesi yazılı başvuru iletilmesi gerekmektedir.

Yukarıda belirtilen yollar, Kanun’un 13. maddesinin 1. fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kapsamındadır. Kurul’un belirleyeceği başkaca diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı ilgililerine duyurulacaktır. Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” ücretsiz olarak yanıtlanacaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde, tarafımızca Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nca belirlenen tarifedeki ücret alınacaktır.

Yanıtlarımız ilgili Kanun’un 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır. Bu başvuru ve talebinizin niteliğine göre, sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda, talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda haklı olarak kanuni haklarımızı saklı tuttuğunu beyan eder. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.

BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASI İLE İLGİLİ BİLGİLERİ VE BAŞVURUSUYLA İLGİLİ BİLGİLER

Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili “başvuru sahibi”ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir. Belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmektedir.

Adı Soyadı / Ünvanı
T.C. Kimlik Numarası
Doğum Tarihi
Eposta Adresi (belirtmeniz halinde Size daha hızlı yanıt verebileceğiz)
Adres
Cep Telefonu

Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren yedi (7) gün içinde, veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçilebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edilebilecektir. Sizden talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanun’un 13/2 maddesinde belirtilen otuz (30) günlük süre duracak, işlemeyecektir.

Lütfen Veri Sorumlusu olarak tarafımızla olan ilişkinizi belirtiniz. Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi

Müşteri	İş Ortağı
Ziyaretçi	Diğer
Kurumumuz içerisinde görüştüğünüz Birim/Kişi:
Konu

Eski Çalışan	Çalıştığınız Yıllar
İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım	Tarih
Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz.
Diğer

Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız:

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

• Adresime gönderilmesini istiyorum.
• E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeni halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.) 
• Elden teslim almak istiyorum. ( Not: Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi sunulması gerekmektedir.)

TALEP KONUSU HAKKINDA AÇIKLAMALAR

Talep No	Talep Konusu	Seçiminiz (Doldurmalısınız.)
1	Hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.	Evet Hayır Mutlaka bir seçenek seçiniz.
2	Eğer hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (b)	Evet Hayır
3	Eğer hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c)	Evet Hayır Mutlaka bir seçenek seçiniz.
4	Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (ç)	Evet Hayır Mutlaka bir seçenek seçiniz.
5	Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi "Seçiminiz" alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d)	Düzeltilecek verim(lerim) şunlardır;
6	Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; A) Silinmesini talep ediyorum. B) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e )	A) B) Sadece bir seçenek işaretlenebilir
7	İşlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu "Seçiminiz" alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz.	Düzeltilecek verim/lerim şunlardır;
8	Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de ; A) Silinmesini talep ediyorum. B) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)	A) B) Sadece bir seçenek işaretlenebilir
9	İşlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu "Seçiminiz" alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz.	Analiz sonucu ortaya çıkan veri;
10	Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum. Kanuna aykırılığa konu olan hususu "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler, gibi)	Kanuna/Aykırılığa Konu Olan Husus;

Aşağıda belirttiğim talepler doğrultusunda, yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Ad Soyad
Başvuru Tarihi	İmza